1 Basisdokumentation für Tumorkranke, 5. Auflage

1.1 Wichtiger Hinweis

1.2 Vorwort zur 5. Auflage der Basisdokumentation für Tumorkranke

1.3 Aufgaben klinischer Krebsregister

1.4 Prinzipielle Bemerkungen zur Basisdokumentation

1.4.1 Inhalte der Basisdokumentation

1.4.2 Ziele der Basisdokumentation

1.4.2.1 Dokumentation des individuellen Krankheitsverlaufs

1.4.2.2 Unterstützung der ärztlichen Tätigkeitund der Langzeitbetreuung der Patienten

1.4.2.3 Unterstützung des Qualitätsmanagements

1.4.2.4 Statistische Auswertungen

1.4.3 Historische Entwicklung der Basisdokumentation

1.4.4 Allgemeine Beschreibungder Merkmale der Basisdokumentation

1.4.5 Ablauf der Basisdokumentation

1.4.6 Erfassung und Speicherung der Datenin Tumordokumentationssystemen

1.5 Allgemeine Vereinbarungen

1.5.1 Linksbündige Verschlüsselung

1.5.2 Verwendung inhaltsbezogener Kürzel

1.5.3 Fehlende Datumsangaben

1.5.4 Retrospektive Erhebungen bei sog. "Quereinsteigern"

1.5.5 Auflagen der Schlüssel

1.5.6 Erläuterungen zu einigen onkologischen Merkmalen

1.5.6.1 Allgemeiner Leistungszustand

1.5.6.2 Lebensqualität

1.5.6.3 Folgeerkrankungen und Folgezuständesowie Nebenwirkungen und Komplikationen der Behandlung

1.5.6.4 Multiple Primärtumoren

1.6 Allgemeine Identifikationsdaten(inkl. Patientenstammdaten) sowiezusätzliche Daten für epidemiologische Register

1.6.1 Allgemeine Identifikationsdaten

1.6.2 Patientenidentifikationsnummer (PatID)

1.6.3 Geschlecht

1.6.4 Geburtsdatum

1.6.5 Tumoridentifikationsnummer

1.6.6 Zentrumskennzeichen

1.6.7 Zentrumsinternes Kennzeichen

1.6.8 Fachrichtung

1.6.9 Zusätzliche Daten für die Übermittlungan bevölkerungsbezogene Register

1.6.10 Anzahl der Geburten

1.6.11 Mehrlingseigenschaft

1.6.12 Wohnort

1.6.12.1 Wohnort im Klartext

1.6.12.2 Gemeindekennziffer

1.6.13 Staatsangehörigkeit

1.6.14 Tätigkeitsanamnese

1.6.14.1 Am längsten ausgeübter Beruf

1.6.14.2 Dauer des am längsten ausgeübten Berufs

1.6.14.3 Zuletzt ausgeübter Beruf

1.6.14.4 Dauer des zuletzt ausgeübten Berufs

1.7 Diagnosedaten (früher: Ersterhebung)

1.7.1 Aufnahmedatum

1.7.2 Quelle der Angaben

1.7.2.1 Zentrum/Erfassungsbereich

1.7.2.2 Spezifikation bei Angaben innerhalb des eigenen Zentrums/Erfassungsbereichs

1.7.3 Korrektur bzw. Ergänzung von Diagnosedaten

1.7.3.1 Korrigierter bzw. ergänzter Befund?

1.7.3.2 Korrektur- bzw. Ergänzungsdatum

1.7.4 Anlaß der Erfassung von Diagnosedaten

1.7.5 Tumorausprägung

1.7.6 Datum der ersten ärztlichen Tumor(verdachts)diagnose

1.7.7 Anlaß für den Arztbesuch

1.7.8 Frühere Tumorerkrankungen

1.7.8.2 Jahr der Diagnose der früheren Tumorerkrankung

1.7.8.3 Lokalisation der früheren Tumorerkrankung

1.7.8.4 Histologischer Befund der früheren Tumorerkrankung

1.7.8.5 Diagnose der früheren Tumorerkrankung nach ICD

1.7.9 Lokalisation des Primärtumors

1.7.10 Seitenlokalisation

1.7.11 Tumorhistologie

1.7.12 Bestätigung der Tumorhistologiedurch andere Institution

1.7.13 Histopathologisches Grading

1.7.14 Tumorstadium

1.7.14.1 Für die Dokumentation des Tumorstadiumsverwendeter Schlüssel

1.7.14.2 TNM-Klassifikation

1.7.14.3 Klinischer TNM-Befund: cTNM

1.7.14.4 PathologischerTNM-Befund: pTNM

1.7.14.5 Gesamt-M

1.7.14.5.1 UICC-Stadium

1.7.14.6 Ann-Arbor-Klassifikation

1.7.14.6.1 Klinisches Ann-Arbor-Stadium

1.7.14.6.2 Klinischer extralymphatischer Befall

1.7.14.6.3 Klinischer Organbefall

1.7.14.6.4 Pathologisches Ann-Arbor-Stadium

1.7.14.6.5 Extralymphatischer Befall nach pathologischen Befunden

1.7.14.6.6 Organbefall nach pathologischen Befunden

1.7.14.6.7 Allgemeinsymptome

1.7.14.6.8 Stadiengruppierung der deutschen Hodgkin-Studiengruppe

1.7.14.7 Chronische Lymphatische Leukämie (CLL)

1.7.14.7.1 CLL (nach Binet)

1.7.14.7.2 CLL (nach Rai)

1.7.14.8 Chronische Myeloische Leukämie (CML)

1.7.14.9 Akute Leukämien (nach FAB)

1.7.14.10 Multiple Myelome (nach Durie und Salmon)

1.7.14.10.1 Stadium

1.7.14.10.2 Nierenfunktion

1.7.15 Generelle Beschreibung der Tumorausbreitung

1.7.16 Weitere Angaben zu regionären Lymphknotenmetastasen und Fernmetastasen

1.7.16.1 Untersuchte und befallene regionäre Lymphknoten

1.7.16.1.1 Zahl befallener regionärer Lymphknoten

1.7.16.2 Lokalisation regionärer Lymphknotenmetastasen

1.7.16.3 Lokalisation von Fernmetastasen

1.7.17 Diagnosesicherung

1.7.17.1 Art der Diagnosesicherung

1.7.17.2 Art der klinischen bzw. chirurgischen Diagnosesicherung

1.7.18 Allgemeiner Leistungszustand (ECOG)

1.7.19 Vorgesehene Maßnahmen

1.7.19.1 Art der vorgesehenen Maßnahmen

1.7.19.2 Therapiekonzept

1.7.19.3 Art der vorgesehenen Therapie

1.7.19.3.1 Erster Therapieschritt

1.7.19.3.2 Zweiter Therapieschritt

1.7.19.3.3 Dritter Therapieschritt

1.7.20 Wiedervorstellungstermin

1.7.21 Ort der Wiedervorstellung

1.8 Verlaufsdaten (früher: Folgeerhebung)

1.8.1 Beginn der tumorspezifischen Behandlung

1.8.2 Untersuchungsdatum

1.8.3 Quelle der Angaben

1.8.3.1 Zentrum/Erfassungsbereich

1.8.3.2 Spezifikation bei Angaben innerhalb des eigenen Zentrums/Erfassungsbereichs

1.8.4 Anlaß der Erfassung von Verlaufsdaten

1.8.5 Zwischenzeitlich neu aufgetretener Primärtumor

1.8.6 Durchgeführte Maßnahmen

1.8.6.1 Art der durchgeführten Maßnahmen

1.8.6.2 Art der durchgeführten Therapie

1.8.7 Gesamtbeurteilung des Tumorgeschehens

1.8.8 Tumorstadium

1.8.9 Tumorausbreitung

1.8.9.1 Primärtumor

1.8.9.2 Regionäre Lymphknoten

1.8.9.3 Fernmetastasen

1.8.9.3.1 Art der Fernmetastasen

1.8.9.3.2 Lokalisation neu aufgetretener Fernmetastasen

1.8.10 Generelle Beschreibung der Tumorausbreitung

1.8.11 Tumorhistologie

1.8.11.1 Neuer mikroskopischer Befund ?

1.8.11.2 Neue Tumorhistologie

1.8.11.3 Histopathologisches Grading

1.8.12 Tumor- und therapiebedingte Folgeerkrankungenund Folgezustände

1.8.12.1 Folgeerkrankungen oder Folgezustände vorhanden ?

1.8.12.2 Art der Folgeerkrankung oder des Folgezustandes

1.8.12.2.1 Art der Folgeerkrankung oder des Folgezustandes im Klartext

1.8.12.2.2 Art der Folgeerkrankung oder des Folgezustandes nach Schlüssel I und II

1.8.12.2.3 Art der chronischen Nebenwirkung nach Schlüssel VII

1.8.12.2.4 Grad der chronischen Nebenwirkung nach Schlüssel VII

1.8.13 Allgemeiner Leistungszustand (ECOG)

1.8.14 Vorgesehene Maßnahmen

1.8.14.1 Art der vorgesehenen Maßnahmen

1.8.14.2 Therapiekonzept

1.8.14.3 Art der vorgesehenen weiteren Therapie

1.8.14.3.1 Erster Therapieschritt

1.8.14.3.2 Zweiter Therapieschritt

1.8.14.3.3 Dritter Therapieschritt

1.8.15 Wiedervorstellungstermin

1.8.16 Ort der Wiedervorstellung

1.9 Operative Therapie

1.9.1 Zustand des Patienten vor der OP

1.9.1.1 Primärtumor

1.9.1.2 Regionäre Lymphknoten

1.9.1.3 Fernmetastasen

1.9.1.3.1 Art der Fernmetastasen

1.9.1.4 Tumorstadium vor Operation

1.9.1.5 Mikroskopische Sicherung der Malignität vor Operation

1.9.2 Operationen

1.9.2.1 Nummer der Operation

1.9.2.2 Datum der Operation

1.9.2.3 Operationsdringlichkeit

1.9.2.4 Operationszugang

1.9.2.5 Operationsverfahren

1.9.2.5.1 Operationsverfahren im Klartext

1.9.2.5.2 Operationsverfahren (verschlüsselt)

1.9.2.5.3 Verwendeter Schlüssel

1.9.2.6 Operationsbereich

1.9.2.6.1 Primärtumor

1.9.2.6.2 Regionäre Lymphknoten

1.9.2.6.3 Lokoregionäres Rezidiv

1.9.2.6.4 Fernmetastasen

1.9.2.6.5 Sonstige Organe ohne Tumorkontakt (z. B. Hoden bei Prostatakarzinom)

1.9.2.7 Operationsintention

1.9.3 Operationserfolg

1.9.3.1 Operationserfolg (Art der Operation)

1.9.3.2 Residualtumor-(R-)Klassifikation

1.9.3.3 Lokalisation des Residualtumors

1.9.3.3.2 Lokalisation neu aufgetretener Fernmetastasen

1.9.4 Komplikationen

1.9.4.1 Komplikationen aufgetreten ?

1.9.4.2 Art der Komplikation

1.9.4.2.1 Art der Komplikation im Klartext

1.9.4.2.2 Art der Komplikation nach Schlüssel III

1.9.4.2.3 Nummer der Operation, auf die sich die Komplikation bezieht

1.9.5 Tumorstadium nach Operation

1.9.6 Generelle Beschreibung der Tumorausbreitung

1.9.7 Tumorhistologie

1.9.7.1 Neuer mikroskopischer Befund?

1.9.7.2 Neue Tumorhistologie

1.9.7.3 Histopathologisches Grading

1.9.8 Tumor- und therapiebedingte Folgeerkrankungenund Folgezustände

1.9.8.1 Folgeerkrankungen oder Folgezustände vorhanden ?

1.9.8.2 Art der Folgeerkrankung oder des Folgezustandes

1.9.8.2.1 Art der Folgeerkrankung oder des Folgezustandes im Klartext

1.9.8.2.2 Art der Folgeerkrankung oder des Folgezustandes nach Schlüssel I

1.9.9 Allgemeiner Leistungszustand (ECOG)

1.9.10 Vorgesehene Maßnahmen

1.9.10.1 Art der vorgesehenen Maßnahmen

1.9.10.2 Therapiekonzept

1.9.10.3 Art der vorgesehenen weiteren Therapie

1.9.10.3.1 Erster Therapieschritt

1.9.10.3.2 Zweiter Therapieschritt

1.9.10.3.3 Dritter Therapieschritt

1.9.11 Wiedervorstellungstermin

1.9.12 Ort der Wiedervorstellung

1.10 Strahlentherapie

1.10.1 Zustand des Patienten vor Beginn der Bestrahlungsbehandlung

1.10.1.1 Primärtumor

1.10.1.2 Regionäre Lymphknoten

1.10.1.3 Fernmetastasen

1.10.1.3.1 Art der Fernmetastasen

1.10.1.4 Tumorstadium vor der Bestrahlungsbehandlung

1.10.1.5 Generelle Beschreibung der Tumorausbreitung

1.10.2 Stellung der Strahlentherapie in der Gesamtplanung der Behandlung

1.10.3 Kombinierte Radiochemotherapie ?

1.10.4 Therapieintention

1.10.5 Beginn der Bestrahlungsbehandlung

1.10.6 Ende der Bestrahlungsbehandlung

1.10.7 Zielgebiet

1.10.7.1 Zielgebiet laut Schlüssel IV

1.10.7.2 Zusatz zur Gebietsangabe

1.10.8 Applikationsart

1.10.9 Gesamtdosis / Aktivität

1.10.10 Referenz

1.10.10.1 Isodose

1.10.10.2 Tiefe

1.10.10.3 ICRU-Referenz

1.10.11 Art der Fraktionierung

1.10.11.1 Anzahl der Einzelbestrahlungen (Fraktionen)

1.10.11.2 Anzahl der Bestrahlungstage

1.10.12 Strahlenqualität / Isotop

1.10.12.1 Strahlenart

1.10.12.2 Energie / Spannung

1.10.13 Applikationstechnik

1.10.14 Unterbrechung

1.10.14.1 Auftreten einer Unterbrechung

1.10.14.2 Grund der Unterbrechung

1.10.14.3 Zeitpunkt der Unterbrechung

1.10.14.4 Dauer der Unterbrechung

1.10.15 Nebenwirkungen

1.10.15.1 Nebenwirkungen aufgetreten ?

1.10.15.2 Art der Nebenwirkung(en)

1.10.15.2.1 Art der Nebenwirkung im Klartext

1.10.15.2.2 Art der Nebenwirkung nach Schlüssel V

1.10.15.2.3 Art der Nebenwirkung nach Schlüssel VI

1.10.15.2.4 Stärkegrad der Nebenwirkung

1.10.15.2.5 Zusammenhang zwischen Therapie und angegebener Nebenwirkung

1.10.16 Weiteres strahlentherapeutisches Vorgehen

1.10.16.1 Vorgehen

1.10.16.2 Grund für Therapiemodifikation

1.10.17 Erfolg der Strahlentherapie

1.10.17.1 Residualtumor-(R-)Klassifikation

1.10.17.2 Lokalisation des Residualtumors

1.10.18 Gesamtbeurteilung des Tumorgeschehens

1.10.19 Tumor- und therapiebedingte Folgeerkrankungen

1.10.19.1 Folgeerkrankungen vorhanden ?

1.10.19.2 Art der Folgeerkrankung

1.10.19.2.1 Art der Folgeerkrankung im Klartext

1.10.19.2.2 Art der Folgeerkrankung nach Schlüssel II

1.10.19.2.3 Art der chronischen Nebenwirkung nach Schlüssel VII

1.10.19.2.4 Grad der chronischen Nebenwirkung

1.10.20 Allgemeiner Leistungszustand (ECOG)

1.10.21 Vorgesehene Maßnahmen

1.10.21.1 Art der vorgesehenen Maßnahmen

1.10.21.2 Therapiekonzept

1.10.21.3 Art der vorgesehenen weiteren Therapie

1.10.21.3.1 Erster Therapieschritt

1.10.21.3.2 Zweiter Therapieschritt

1.10.21.3.3 Dritter Therapieschritt

1.10.22 Wiedervorstellungstermin

1.10.23 Ort der Wiedervorstellung

1.11 Chemotherapie

1.11.1 Zustand des Patienten vor Beginn der Chemotherapie

1.11.1.1 Primärtumor

1.11.1.2 Regionäre Lymphknoten

1.11.1.3 Fernmetastasen

1.11.1.3.1 Art der Fernmetastasen

1.11.1.4 Tumorstadium vor Chemotherapie

1.11.1.5 Generelle Beschreibung der Tumorausbreitung

1.11.2 Stellung der Chemotherapie in der Gesamtplanung der Behandlung

1.11.3 Kombinierte Radiochemotherapie ?

1.11.4 Therapieintention

1.11.5 Behandlungsbeginn

1.11.6 Behandlungsende

1.11.7 Protokoll

1.11.8 Größe

1.11.9 Gewicht

1.11.10 Körperoberfläche

1.11.11 Medikamente

1.11.11.1 Art des Medikaments

1.11.11.2 Einzeldosis

1.11.11.2.1 Menge

1.11.11.2.2 Einheit

1.11.11.3 Applikationsdauer

1.11.11.4 Gesamtdosis

1.11.11.4.1 Menge

1.11.11.4.2 Einheit

1.11.11.5 Gesamtdosis in Prozent der Solldosis

1.11.12 Applikationsweg

1.11.13 Nebenwirkungen

1.11.13.1 Nebenwirkungen aufgetreten ?

1.11.13.2 Art der Nebenwirkung(en)

1.11.13.2.1 Art der Nebenwirkung im Klartext

1.11.13.2.2 Art der Nebenwirkung nach Schlüssel V

1.11.13.2.3 Art der Nebenwirkung nach Schlüssel VI

1.11.13.2.4 Stärkegrad der Nebenwirkung

1.11.13.2.5 Zusammenhang zwischen Therapie und angegebener Nebenwirkung

1.11.14 Weiteres chemotherapeutisches Vorgehen

1.11.14.1 Vorgehen

1.11.14.2 Grund für Therapiemodifikation

1.11.15 Erfolg der Chemotherapie

1.11.15.1 Residualtumor-(R-)Klassifikation

1.11.15.2 Lokalisation des Residualtumors

1.11.16 Gesamtbeurteilung des Tumorgeschehens

1.11.17 Tumor- und therapiebedingte Folgeerkrankungen

1.11.17.1 Folgeerkrankungen vorhanden ?

1.11.17.2 Art der Folgeerkrankung

1.11.17.2.1 Art der Folgeerkrankung im Klartext

1.11.17.2.2 Art der Folgeerkrankung nach Schlüssel II

1.11.18 Allgemeiner Leistungszustand (ECOG)

1.11.19 Vorgesehene Maßnahmen

1.11.19.1 Art der vorgesehenen Maßnahmen

1.11.19.2 Therapiekonzept

1.11.19.3 Art der vorgesehenen weiteren Therapie

1.11.19.3.1 Erster Therapieschritt

1.11.19.3.2 Zweiter Therapieschritt

1.11.19.3.3 Dritter Therapieschritt

1.11.20 Wiedervorstellungstermin

1.11.21 Ort der Wiedervorstellung

1.12 Abschlußdaten

1.12.1 Grund und Datum des Ausscheidens

1.12.1.1 Grund des Ausscheidens aus der Nachsorge / Betreuung

1.12.1.2 Datum der letzten Information über den Patienten

1.12.2 Quelle der Angaben

1.12.2.1 Zentrum/Erfassungsbereich

1.12.2.2 Spezifikation bei Angaben innerhalb des eigenen Zentrums/Erfassungsbereichs

1.12.3 Sterbedatum

1.12.4 Todesursache

1.12.4.1 Direkte Todesursache

1.12.4.2 Vorausgegangene Ursache

1.12.4.3 Vorausgegangenes Grundleiden

1.12.4.4 Andere wesentliche Erkrankungen,die zum Tode beigetragen haben

1.12.5 Tod tumorbedingt ?

1.12.6 Gesamtbeurteilung des Tumorgeschehens

1.12.7 Autopsie durchgeführt?

1.13 Autopsiedaten

1.13.1 Datum der Autopsie

1.13.2 Pathologisches Institut

1.13.3 Institutsnummer

1.13.4 Autoptisches Tumorstadium

1.13.4.1 Für die Dokumentation des autoptischen Tumorstadiumsverwendete Klassifikation

1.13.4.2 Autoptische TNM-Klassifikation

1.13.4.3 Ann-Arbor-Klassifikation

1.13.4.4 Sonstige Klassifikation

1.13.5 Tumorausbreitung

1.13.5.1 Primärtumor

1.13.5.2 Lokalisation des Primärtumors

1.13.5.3 Regionäre Lymphknoten

1.13.5.4 Fernmetastasen

1.13.5.4.1 Art der Fernmetastasen

1.13.5.4.2 Lokalisation der Fernmetastasen

1.13.6 Generelle Beschreibung der Tumorausbreitung

1.13.7 Tumorhistologie

1.13.8 Histopathologisches Grading

1.14 Literatur

1.15 Anhänge:

1.15.1 A1 Konversionstabelle UICC-Stadien -Generelle Beschreibung der Tumorausbreitung

1.15.2 A2 Schmerzstatus und Schmerztherapie

1.15.3 A3 Sozio-ökonomischer Status

1.15.4 A4 Kerndokumentation für Palliativeinheiten

1.15.5 A5 "Tumordokumentation mittels BDT": Standardisierte Schnittstelle für die Kommunikation zwischen Computersystemen in Registern, Kliniken und Artztpraxen

1.16 Konversionstabelle UICC-Stadium - Generelle Beschreibung der Tumorausbreitung

1.17 Schmerzstatus und Schmerztherapie

1.17.1 Schmerzstatus vor Schmerztherapie

1.17.2 Schmerzen

1.17.3 Sensorische Schmerzintentensität vor Schmerztherapie (nach Angaben des Patienten)

1.17.4 Schmerzursache

1.17.5 Schmerztherapie

1.17.6 Schmerztherapiestatus

1.17.7 Kausale Schmerztherapie

1.17.8 Symptomatische Schmerztherapie

1.17.8.1 Art der symptomatischen Schmerztherapie

1.17.8.2 Medikament

1.17.8.3 Dosis

1.17.9 Sensorische Schmerzintentensität unter Schmerztherapie (nach Angaben des Patienten)

1.18 Sozio-ökonomischer Status

1.19 Kerndokumentation für Palliativeinheiten

1.20 "Tumordokumentation mittels BDT": Standardisierte Schnittstelle für die Kommunikation zwischen Computersystemen in Registern, Kliniken und Artztpraxen

1.21 A6 Schlüssel

1.21.1 Schlüssel I

1.21.1.1 Folgeerkrankungen und Folgezustände der operativen Therapie

1.21.2 Schlüssel II

1.21.2.1 Folgeerkrankungen der Strahlen- und Chemotherapie

1.21.3 Schlüssel III

1.21.3.1 Komplikationen der operativen Therapie

1.21.4 Schlüssel IV

1.21.4.1 Gebietsschlüssel für die Strahlentherapie

1.21.5 Schlüssel V

1.21.5.1 Common Toxicity Criteria (CTC) für die Bewertung von Nebenwirkungen

1.21.6 Schlüssel VI

1.21.6.1 WHO-Empfehlungen für die Bewertung von akuten und subakuten Nebenwirkungen

1.21.7 Schlüssel VI

1.21.7.1 WHO-Empfehlungen für die Bewertung von akuten und subakuten Nebenwirkungen (Miller et al., [29])

1.21.7.1.1

1.21.7.1.3

1.21.7.1.4

1.21.7.1.5

1.21.7.1.6

1.21.7.1.7

1.21.7.1.9

1.21.7.1.10

1.21.7.1.11

1.21.7.1.12

1.21.7.1.13

1.21.7.1.14

1.21.7.1.16

1.21.7.1.17

1.21.7.1.18

1.21.7.1.19

1.21.7.1.21

1.21.7.1.22

1.21.7.1.23

1.21.7.1.24

1.21.7.1.25

1.21.7.1.26

1.21.7.1.28

1.21.7.1.29

1.21.7.1.30

1.21.7.1.32

1.21.7.1.33

1.21.7.1.34

1.21.7.1.35

1.21.7.1.37

1.21.9 Schlüssel VII

1.21.9.1 Chronische Nebenwirkungen nach Radiotherapie

1.22 Dokumentationsbögen