Basisdokumentation für Tumorkranke, 5. Auflage
Wichtiger Hinweis
Vorwort zur 5. Auflage der Basisdokumentation für Tumorkranke
Aufgaben klinischer Krebsregister
Prinzipielle Bemerkungen zur Basisdokumentation
Inhalte der Basisdokumentation
Ziele der Basisdokumentation
Dokumentation des individuellen Krankheitsverlaufs
Unterstützung der ärztlichen Tätigkeitund der Langzeitbetreuung der Patienten
Unterstützung des Qualitätsmanagements
Statistische Auswertungen
Historische Entwicklung der Basisdokumentation
Allgemeine Beschreibungder Merkmale der Basisdokumentation
Ablauf der Basisdokumentation
Erfassung und Speicherung der Datenin Tumordokumentationssystemen
Allgemeine Vereinbarungen
Linksbündige Verschlüsselung
Verwendung inhaltsbezogener Kürzel
Fehlende Datumsangaben
Retrospektive Erhebungen bei sog. "Quereinsteigern"
Auflagen der Schlüssel
Erläuterungen zu einigen onkologischen Merkmalen
Allgemeiner Leistungszustand
Lebensqualität
Folgeerkrankungen und Folgezuständesowie Nebenwirkungen und Komplikationen der Behandlung
Multiple Primärtumoren
Allgemeine Identifikationsdaten(inkl. Patientenstammdaten) sowiezusätzliche Daten für epidemiologische Register
Allgemeine Identifikationsdaten
Patientenidentifikationsnummer (PatID)
Geschlecht
Geburtsdatum
Tumoridentifikationsnummer
Zentrumskennzeichen
Zentrumsinternes Kennzeichen
Fachrichtung
Zusätzliche Daten für die Übermittlungan bevölkerungsbezogene Register
Anzahl der Geburten
Mehrlingseigenschaft
Wohnort
Wohnort im Klartext
Gemeindekennziffer
Staatsangehörigkeit
Tätigkeitsanamnese
Am längsten ausgeübter Beruf
Dauer des am längsten ausgeübten Berufs
Zuletzt ausgeübter Beruf
Dauer des zuletzt ausgeübten Berufs
Diagnosedaten (früher: Ersterhebung)
Aufnahmedatum
Quelle der Angaben
Zentrum/Erfassungsbereich
Spezifikation bei Angaben innerhalb des eigenen Zentrums/Erfassungsbereichs
Korrektur bzw. Ergänzung von Diagnosedaten
Korrigierter bzw. ergänzter Befund?
Korrektur- bzw. Ergänzungsdatum
Anlaß der Erfassung von Diagnosedaten
Tumorausprägung
Datum der ersten ärztlichen Tumor(verdachts)diagnose
Anlaß für den Arztbesuch
Frühere Tumorerkrankungen
Jahr der Diagnose der früheren Tumorerkrankung
Lokalisation der früheren Tumorerkrankung
Histologischer Befund der früheren Tumorerkrankung
Diagnose der früheren Tumorerkrankung nach ICD
Lokalisation des Primärtumors
Seitenlokalisation
Tumorhistologie
Bestätigung der Tumorhistologiedurch andere Institution
Histopathologisches Grading
Tumorstadium
Für die Dokumentation des Tumorstadiumsverwendeter Schlüssel
TNM-Klassifikation
Klinischer TNM-Befund: cTNM
PathologischerTNM-Befund: pTNM
Gesamt-M
UICC-Stadium
Ann-Arbor-Klassifikation
Klinisches Ann-Arbor-Stadium
Klinischer extralymphatischer Befall
Klinischer Organbefall
Pathologisches Ann-Arbor-Stadium
Extralymphatischer Befall nach pathologischen Befunden
Organbefall nach pathologischen Befunden
Allgemeinsymptome
Stadiengruppierung der deutschen Hodgkin-Studiengruppe
Chronische Lymphatische Leukämie (CLL)
CLL (nach Binet)
CLL (nach Rai)
Chronische Myeloische Leukämie (CML)
Akute Leukämien (nach FAB)
Multiple Myelome (nach Durie und Salmon)
Stadium
Nierenfunktion
Generelle Beschreibung der Tumorausbreitung
Weitere Angaben zu regionären Lymphknotenmetastasen und Fernmetastasen
Untersuchte und befallene regionäre Lymphknoten
Zahl befallener regionärer Lymphknoten
Lokalisation regionärer Lymphknotenmetastasen
Lokalisation von Fernmetastasen
Diagnosesicherung
Art der Diagnosesicherung
Art der klinischen bzw. chirurgischen Diagnosesicherung
Allgemeiner Leistungszustand (ECOG)
Vorgesehene Maßnahmen
Art der vorgesehenen Maßnahmen
Therapiekonzept
Art der vorgesehenen Therapie
Erster Therapieschritt
Zweiter Therapieschritt
Dritter Therapieschritt
Wiedervorstellungstermin
Ort der Wiedervorstellung
Verlaufsdaten (früher: Folgeerhebung)
Beginn der tumorspezifischen Behandlung
Untersuchungsdatum
Quelle der Angaben
Zentrum/Erfassungsbereich
Spezifikation bei Angaben innerhalb des eigenen Zentrums/Erfassungsbereichs
Anlaß der Erfassung von Verlaufsdaten
Zwischenzeitlich neu aufgetretener Primärtumor
Durchgeführte Maßnahmen
Art der durchgeführten Maßnahmen
Art der durchgeführten Therapie
Gesamtbeurteilung des Tumorgeschehens
Tumorstadium
Tumorausbreitung
Primärtumor
Regionäre Lymphknoten
Fernmetastasen
Art der Fernmetastasen
Lokalisation neu aufgetretener Fernmetastasen
Generelle Beschreibung der Tumorausbreitung
Tumorhistologie
Neuer mikroskopischer Befund ?
Neue Tumorhistologie
Histopathologisches Grading
Tumor- und therapiebedingte Folgeerkrankungenund Folgezustände
Folgeerkrankungen oder Folgezustände vorhanden ?
Art der Folgeerkrankung oder des Folgezustandes
Art der Folgeerkrankung oder des Folgezustandes im Klartext
Art der Folgeerkrankung oder des Folgezustandes nach Schlüssel I und II
Art der chronischen Nebenwirkung nach Schlüssel VII
Grad der chronischen Nebenwirkung nach Schlüssel VII
Allgemeiner Leistungszustand (ECOG)
Vorgesehene Maßnahmen
Art der vorgesehenen Maßnahmen
Therapiekonzept
Art der vorgesehenen weiteren Therapie
Erster Therapieschritt
Zweiter Therapieschritt
Dritter Therapieschritt
Wiedervorstellungstermin
Ort der Wiedervorstellung
Operative Therapie
Zustand des Patienten vor der OP
Primärtumor
Regionäre Lymphknoten
Fernmetastasen
Art der Fernmetastasen
Tumorstadium vor Operation
Mikroskopische Sicherung der Malignität vor Operation
Operationen
Nummer der Operation
Datum der Operation
Operationsdringlichkeit
Operationszugang
Operationsverfahren
Operationsverfahren im Klartext
Operationsverfahren (verschlüsselt)
Verwendeter Schlüssel
Operationsbereich
Primärtumor
Regionäre Lymphknoten
Lokoregionäres Rezidiv
Fernmetastasen
Sonstige Organe ohne Tumorkontakt (z. B. Hoden bei Prostatakarzinom)
Operationsintention
Operationserfolg
Operationserfolg (Art der Operation)
Residualtumor-(R-)Klassifikation
Lokalisation des Residualtumors
Lokalisation neu aufgetretener Fernmetastasen
Komplikationen
Komplikationen aufgetreten ?
Art der Komplikation
Art der Komplikation im Klartext
Art der Komplikation nach Schlüssel III
Nummer der Operation, auf die sich die Komplikation bezieht
Tumorstadium nach Operation
Generelle Beschreibung der Tumorausbreitung
Tumorhistologie
Neuer mikroskopischer Befund?
Neue Tumorhistologie
Histopathologisches Grading
Tumor- und therapiebedingte Folgeerkrankungenund Folgezustände
Folgeerkrankungen oder Folgezustände vorhanden ?
Art der Folgeerkrankung oder des Folgezustandes
Art der Folgeerkrankung oder des Folgezustandes im Klartext
Art der Folgeerkrankung oder des Folgezustandes nach Schlüssel I
Allgemeiner Leistungszustand (ECOG)
Vorgesehene Maßnahmen
Art der vorgesehenen Maßnahmen
Therapiekonzept
Art der vorgesehenen weiteren Therapie
Erster Therapieschritt
Zweiter Therapieschritt
Dritter Therapieschritt
Wiedervorstellungstermin
Ort der Wiedervorstellung
Strahlentherapie
Zustand des Patienten vor Beginn der Bestrahlungsbehandlung
Primärtumor
Regionäre Lymphknoten
Fernmetastasen
Art der Fernmetastasen
Tumorstadium vor der Bestrahlungsbehandlung
Generelle Beschreibung der Tumorausbreitung
Stellung der Strahlentherapie in der Gesamtplanung der Behandlung
Kombinierte Radiochemotherapie ?
Therapieintention
Beginn der Bestrahlungsbehandlung
Ende der Bestrahlungsbehandlung
Zielgebiet
Zielgebiet laut Schlüssel IV
Zusatz zur Gebietsangabe
Applikationsart
Gesamtdosis / Aktivität
Referenz
Isodose
Tiefe
ICRU-Referenz
Art der Fraktionierung
Anzahl der Einzelbestrahlungen (Fraktionen)
Anzahl der Bestrahlungstage
Strahlenqualität / Isotop
Strahlenart
Energie / Spannung
Applikationstechnik
Unterbrechung
Auftreten einer Unterbrechung
Grund der Unterbrechung
Zeitpunkt der Unterbrechung
Dauer der Unterbrechung
Nebenwirkungen
Nebenwirkungen aufgetreten ?
Art der Nebenwirkung(en)
Art der Nebenwirkung im Klartext
Art der Nebenwirkung nach Schlüssel V
Art der Nebenwirkung nach Schlüssel VI
Stärkegrad der Nebenwirkung
Zusammenhang zwischen Therapie und angegebener Nebenwirkung
Weiteres strahlentherapeutisches Vorgehen
Vorgehen
Grund für Therapiemodifikation
Erfolg der Strahlentherapie
Residualtumor-(R-)Klassifikation
Lokalisation des Residualtumors
Gesamtbeurteilung des Tumorgeschehens
Tumor- und therapiebedingte Folgeerkrankungen
Folgeerkrankungen vorhanden ?
Art der Folgeerkrankung
Art der Folgeerkrankung im Klartext
Art der Folgeerkrankung nach Schlüssel II
Art der chronischen Nebenwirkung nach Schlüssel VII
Grad der chronischen Nebenwirkung
Allgemeiner Leistungszustand (ECOG)
Vorgesehene Maßnahmen
Art der vorgesehenen Maßnahmen
Therapiekonzept
Art der vorgesehenen weiteren Therapie
Erster Therapieschritt
Zweiter Therapieschritt
Dritter Therapieschritt
Wiedervorstellungstermin
Ort der Wiedervorstellung
Chemotherapie
Zustand des Patienten vor Beginn der Chemotherapie
Primärtumor
Regionäre Lymphknoten
Fernmetastasen
Art der Fernmetastasen
Tumorstadium vor Chemotherapie
Generelle Beschreibung der Tumorausbreitung
Stellung der Chemotherapie in der Gesamtplanung der Behandlung
Kombinierte Radiochemotherapie ?
Therapieintention
Behandlungsbeginn
Behandlungsende
Protokoll
Größe
Gewicht
Körperoberfläche
Medikamente
Art des Medikaments
Einzeldosis
Menge
Einheit
Applikationsdauer
Gesamtdosis
Menge
Einheit
Gesamtdosis in Prozent der Solldosis
Applikationsweg
Nebenwirkungen
Nebenwirkungen aufgetreten ?
Art der Nebenwirkung(en)
Art der Nebenwirkung im Klartext
Art der Nebenwirkung nach Schlüssel V
Art der Nebenwirkung nach Schlüssel VI
Stärkegrad der Nebenwirkung
Zusammenhang zwischen Therapie und angegebener Nebenwirkung
Weiteres chemotherapeutisches Vorgehen
Vorgehen
Grund für Therapiemodifikation
Erfolg der Chemotherapie
Residualtumor-(R-)Klassifikation
Lokalisation des Residualtumors
Gesamtbeurteilung des Tumorgeschehens
Tumor- und therapiebedingte Folgeerkrankungen
Folgeerkrankungen vorhanden ?
Art der Folgeerkrankung
Art der Folgeerkrankung im Klartext
Art der Folgeerkrankung nach Schlüssel II
Allgemeiner Leistungszustand (ECOG)
Vorgesehene Maßnahmen
Art der vorgesehenen Maßnahmen
Therapiekonzept
Art der vorgesehenen weiteren Therapie
Erster Therapieschritt
Zweiter Therapieschritt
Dritter Therapieschritt
Wiedervorstellungstermin
Ort der Wiedervorstellung
Abschlußdaten
Grund und Datum des Ausscheidens
Grund des Ausscheidens aus der Nachsorge / Betreuung
Datum der letzten Information über den Patienten
Quelle der Angaben
Zentrum/Erfassungsbereich
Spezifikation bei Angaben innerhalb des eigenen Zentrums/Erfassungsbereichs
Sterbedatum
Todesursache
Direkte Todesursache
Vorausgegangene Ursache
Vorausgegangenes Grundleiden
Andere wesentliche Erkrankungen,die zum Tode beigetragen haben
Tod tumorbedingt ?
Gesamtbeurteilung des Tumorgeschehens
Autopsie durchgeführt?
Autopsiedaten
Datum der Autopsie
Pathologisches Institut
Institutsnummer
Autoptisches Tumorstadium
Für die Dokumentation des autoptischen Tumorstadiumsverwendete Klassifikation
Autoptische TNM-Klassifikation
Ann-Arbor-Klassifikation
Sonstige Klassifikation
Tumorausbreitung
Primärtumor
Lokalisation des Primärtumors
Regionäre Lymphknoten
Fernmetastasen
Art der Fernmetastasen
Lokalisation der Fernmetastasen
Generelle Beschreibung der Tumorausbreitung
Tumorhistologie
Histopathologisches Grading
Literatur
Anhänge:
A1 Konversionstabelle UICC-Stadien -Generelle Beschreibung der Tumorausbreitung
A2 Schmerzstatus und Schmerztherapie
A3 Sozio-ökonomischer Status
A4 Kerndokumentation für Palliativeinheiten
A5 "Tumordokumentation mittels BDT": Standardisierte Schnittstelle für die Kommunikation zwischen Computersystemen in Registern, Kliniken und Artztpraxen
Konversionstabelle UICC-Stadium - Generelle Beschreibung der Tumorausbreitung
Schmerzstatus und Schmerztherapie
Schmerzstatus vor Schmerztherapie
Schmerzen
Sensorische Schmerzintentensität vor Schmerztherapie (nach Angaben des Patienten)
Schmerzursache
Schmerztherapie
Schmerztherapiestatus
Kausale Schmerztherapie
Symptomatische Schmerztherapie
Art der symptomatischen Schmerztherapie
Medikament
Dosis
Sensorische Schmerzintentensität unter Schmerztherapie (nach Angaben des Patienten)
Sozio-ökonomischer Status
Kerndokumentation für Palliativeinheiten
"Tumordokumentation mittels BDT": Standardisierte Schnittstelle für die Kommunikation zwischen Computersystemen in Registern, Kliniken und Artztpraxen
A6 Schlüssel
Schlüssel I
Folgeerkrankungen und Folgezustände der operativen Therapie
Schlüssel II
Folgeerkrankungen der Strahlen- und Chemotherapie
Schlüssel III
Komplikationen der operativen Therapie
Schlüssel IV
Gebietsschlüssel für die Strahlentherapie
Schlüssel V
Common Toxicity Criteria (CTC) für die Bewertung von Nebenwirkungen
Schlüssel VI
WHO-Empfehlungen für die Bewertung von akuten und subakuten Nebenwirkungen
Schlüssel VI
WHO-Empfehlungen für die Bewertung von akuten und subakuten Nebenwirkungen (Miller et al., [29])
Schlüssel VII
Chronische Nebenwirkungen nach Radiotherapie
Dokumentationsbögen