Nachsorgeregister Musterstadt
              
                                          Heinrich-Buff-Ring 0815
              
                                              08150 Musterstadt

          Universitätsklinik                            Pat.-ID     : 44
          Zentrum für Chirurgie                         Mitgliedsnr.:
          Klinikstraße                                  Krankenkasse:
          08150 Musterstadt
                                                                                   06.05.98
    Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege,

    anläßlich des Nachsorgeprogrammes für          den Patienten

                Reckert, Anton, geboren am 10.05.33
                An der Lutherlinde 36, 24345 Abelsberg

            Diagnose: Rektumkarzinom
            Histologie: tubuläres Adenokarzinom (M-8211/3) Grading: X


          TNM: rT0 C2  rN0 C2 rM1 C2

    bitten wir um die Übermittlung der Ergebnisse der folgenden Nachsorgeuntersuchung:

    großes  Programm                                               vorgesehen am 29.01.96
                                                                durchgeführt am: __ . __ . ___
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    Leistungszustand (ECOG/WHO 0-4): |__| ....................................................
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    Tumorstatus:
    Vollremission  o    Teilremission  o    nur  klin. gebessert  o   divergentes Geschehen  o
    Progression    o    keine Änderung o    nicht abgeklärt       o
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    Tumorausbreitung:         keine            Reste        Rezidiv/neue       fraglich
    Tumor                       o                o                o                o
    Lk-Metastasen               o                o                o                o
    Fernmetasten                o                o                o                o
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    Befundklassifikation jetzt: o keine Änderung  o Änderung, derzeitiges TNM: T___N___M___

    Bemerkungen: .............................................................................

    ..........................................................................................

    ..........................................................................................
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    Datum der nächsten Nachsorge: ..............................

    Vorstellung Überweisung an anderen  Arzt / Krankenhaus geplant?

    nein o   ja o an wen: ....................................................................
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    Zur Dokumentation der speziellen Untersuchungen laut Nachsorgeempfehlung benutzen Sie    
    bitte die Rückseite                                                                      
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    Sonografie Abdomen (die Leber  O  o.B.   O Befund
    ist besonders zu beachten) :             .................................................
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    Körperliche Untersuchung :     O  o.B.   O Befund
                                             .................................................
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    Koloskopie (alternativ zum     O  o.B.   O Befund
    Doppelkontrasteinlauf) :                 .................................................
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    Röntgen Thorax (2 Ebenen) :    O  o.B.   O Befund
                                             .................................................
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    Hämokkult-Test :               O  o.B.   O Befund
                                             .................................................
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    Computertomografie Becken (nur O  o.B.   O Befund
    bei tiefem Sitz des Karzinoms            .................................................
    (rektumnah)) :
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    Anamnese (ausführliche,        O  o.B.   O Befund
    tumorbezogene Anamnese) :                .................................................
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    Doppelkontrasteinlauf          O  o.B.   O Befund
    (alternativ zur Koloskopie) :            .................................................
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    CEA :                          Wert:     Dimension:
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    andere durchgeführte
    Untersuchungen (Art/Befund)  :  ..........................................................
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                                                                    Unterschrift / Arztstempel